FORMULAR MEDICAL DE PARTICIPARE LA RESPIRAȚIE SOMATICĂ 9D BREATHWORK

Sesiunea 9D Breathwork
este o oportunitate de autocunoaștere și nu ar trebui să fie privită ca un substitut pentru psihoterapie.

Respirația 9D Breathwork
poate implica experiențe intense si profunde din punct de vedere emoțional și psihic.

Această sesiune nu este recomandată
femeilor însărcinate si persoanelor cu Epilepsie.

1. Nume complet

2. Adresă

3. Oraș

4. Județ

5. Țară

6. Vârstă

7. Sex

8. Data nașterii

9. Telefon

10. Email

Chestionar Confidențial

Răspunsurile la întrebările de mai jos sunt confidențiale și vor fi utilizate doar de către facilitatorul tău în caz de urgență.

Te rugăm să răspunzi la toate întrebările și să selectezi răspunsul corect (Da / Nu).

Ai avut în trecut, ai fost diagnosticat sau suferi în prezent de una dintre următoarele?

11. Stare psihiatrica diagnosticata:

Da Nu

12. Boala cardiovasculara, inclusive atac cardiac sau orice respiratie cardiovasculara :

Da Nu

13. Leziuni fizice anterioare sau recente, incluzand fracturi sau disclocari osoase:

Da Nu

14. Probleme oculare/glaucoma:

Da Nu

15. Astm ( dacă da, te rugăm să ai inhalatorul cu tine la indemană):

Da Nu

16. Ești însărcinată?

Da Nu

17. Ai fost spitalizat/a in ultimul an cu probleme medicale importante?

Da Nu

18. Ai fost internat/a vreodata pentru probleme psihiatrice?

Da Nu

19. Am mai experimentat în trecut Respirația somatică?

Da Nu

20. Interventii chirurgicale recente:

Da Nu

21. Boli infectioase sau transmisibile, anterioare sau recente:

Da Nu

22. Dezlipire de retină:

Da Nu

23. Osteoporoză:

Da Nu

24. Epilepsie

Da Nu

25. Hipertensiune arteriala:

Da Nu

26. In prezent, faci terapie sau esti implicat/a in vreun grup de suport?

Da Nu

27. Este ceva ce ar trebui mentionat despre conditia ta fizica sau emotionala?

Da Nu

28. Dacă ai răspuns cu “DA” la oricare dintre întrebările de mai sus, este esențial să detaliezi răspunsul

Da Nu

29. Contact în caz de urgență

Da Nu

30. Telefon

31. Prin prezenta, confirm că am citit și am înțeles toate informațiile de mai sus, am răspuns onest la toate întrebările și nu am omis să declar nicio informație. Din ceea ce cunosc, starea mea generală de sănătate este bună.

Confirm

32. Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal Prin bifarea acestei căsuțe, îmi exprim acordul ca DIVINE RETREATS SRL să prelucreze datele mele cu caracter personal (nume, prenume, date de contact și alte informații furnizate) în scopul comunicării, furnizării serviciilor solicitate și îndeplinirii obligațiilor legale, conform Regulamentului (UE) 2016/679 – GDPR. Am luat la cunoștință că datele mele sunt păstrate în siguranță și că îmi pot exercita oricând drepturile de acces, rectificare, ștergere sau retragere a consimțământului.

Sunt de acord

33. Data

FORMULAR MEDICAL DE PARTICIPARE LA RESPIRAȚIE SOMATICĂ 9D BREATHWORK

© Copyright 2025. Toate drepturile rezervate | Confidentialitate si termeni si conditii | ANPC | SOL